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 (リライトカードまたは登録番号通知票に印刷されている番号を入力してください)
(半角数字で入力してください)

氏名カナ・団体名カナ
(全角カナで入力してください)

生年月日(団体登録の場合は入力不要です)
   年   月   日 (半角数字で入力してください)
 (例:昭和46年01月05日、西暦1971年01月05日)

電話番号(利用者登録時に記載した電話番号を入力してください)
 -   -   (半角数字で入力してください)
 (例:03-XXXX-XXXX、090-XXXX-XXXX)
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パスワード
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